膝前痛的诊断和治疗
2022/2/18 18:29:41
1008一 解剖与生物力学
膝前痛相关解剖结构主要包括股骨滑车、髌骨及其表面软骨、股四头肌腱，髂胫束、髌骨支持带、髌腱、髌下脂肪垫、髌周滑膜及滑囊和关节囊组织。
髌骨是人体最大的籽骨，其存在提示伸膝装置在膝关节运动中承载了巨大负荷。作为伸膝装置的滑轮结构，髌骨使伸膝装置进一步远离股骨和胫骨接触点，延长路伸膝装置的力臂，使其更加有力。
同时也将股四头肌的力量汇集与髌骨，并由髌腱传导伸膝力量。
在躯体运动过程中，会产生0.5--25倍于体重的负荷作用于髌骨，因而即使髌股力线、髌股匹配或髌周软组织平衡上出现细微的问题，也容易在髌股关节和髌周产生膝前痛。
二 病 因
膝前痛的常见原因
膝前急、慢性损伤。
髌股关节剥脱性骨软骨炎。
滑囊炎。
滑膜皱襞综合征。
髌下脂肪垫撞击征。
高位髌骨、低位髌骨。
滑膜皱襞综合征：由于创伤、慢性刺激、疤痕化等原因，造成膝关节周围的滑膜皱襞异常增大或肥厚所引起的临床症状。
髌下脂肪垫撞击综合征：是急慢性劳损所导致的无菌性炎症，引起脂肪垫增生、水肿，脂肪垫在胫股关节前方或髌股关节下方的夹挤和撞击下出现一系列症状。
高位髌骨：髌骨相对于股骨滑车的位置过高，其症状产生的原因为在高位髌骨中屈曲状态时，股四头肌不能充分和股骨髁接触，这样导致髌骨关节面上压力增大。长期的压力增大会在较早的时期即产生髌骨软骨面的相对磨损，进一步的磨损会导致包括进行性加重的活动是疼痛，膝关节活动范围受限等髌骨关节面功能障碍。
三 体格检查
1 浮髌试验
可以确定患者膝关节是否有较多关节积液。患者患侧膝关节伸直，放松股四头肌，检查者双手围拢髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方；伸一手示指轻压髌骨有浮动感，松开手指则髌骨又浮起即为阳性。
膝前结构对位、对线、负荷改变以及肌力和软组织张力失均衡可以诱发不同程度膝前痛。邻近膝关节的病变也可能引起膝前痛，髋关节疾病如股骨头坏死、股骨头骨骺滑脱等长以膝前痛为首发症状，踝关节及足部病变如扁平足和足内、外翻也会影响膝关节负荷而产生膝前痛。
2 积液诱发试验
患者平卧伸膝，检查者一手平压膝关节外侧，将积液挤压回内侧，可以看到关节内侧饱满或膨出，提示关节内有中等量积液。
3 磨髌试验
检查者按压患者髌骨并使其上下错动，并令患者屈伸膝关节，髌骨下有粗糙摩擦感即为阳性。患者一般有明显疼痛感，提示可能有髌股关节软骨损伤。
4 压髌试验
患者仰卧，检查者左手握拳垫于腘窝后方，右手掌垂直按压髌骨，如果出现髌下疼痛，考虑为髌骨软骨损伤或滑膜皱襞综合征。
5 抗阻伸膝试验
患者上半身坐起，屈膝90°，检查者双手以中等力量从前向后推胫骨对抗患者伸膝；或将一前臂放在患膝后方，另一手在足踝给予阻力，让患者由完全屈曲逐渐抗阻力伸直。在伸膝过程中，根据疼痛部位或膝软无力的角度判断是否有髌前软组织损伤、髌腱炎等。
6 膝前压痛
膝关节周围如髌腱起止点、股四头肌腱止点、鹅足腱等部位的压痛结合MRI检查可以明确相应的腱止点炎。
7 膝前包块
膝关节前方凸起常提示髌前滑囊炎；外上方凸起提示二分髌骨；髌腱前方凸起为髌下滑囊炎；胫骨结节质硬肿胀提示胫骨结节骨软骨炎；髌腱两侧膝眼凸起提示关节积液较多或脂肪垫卡压综合征。
四 影像学检查
X线检查在膝前痛的诊断中具有重要作用，如判断髌骨高位或低位，并可判断髌骨软骨损伤情况，对二分髌骨、胫骨结节骨软骨炎具有确定性诊断价值。
MRI检查，对于肌腱炎、滑膜皱襞综合征、滑囊炎、髌骨软骨损伤的判断较为敏感。
B超检查对滑囊炎、肌腱炎具有快速、准确的诊断价值。
五 治疗原则
1 减轻负重
2 改变生活方式和运动习惯，减少登山、上下楼梯，下蹲、跳跃等增加膝关节前负荷的运动。改为骑自行车、游泳等运动。
3 休息和冰敷。
4 口服非甾体抗炎药。
5 康复训练
6 冲击波理疗
通过局部应力刺激激活局部组织，提高局部疼痛阈值并减少P物质产生；还可通过改变细胞膜通透性以加快局部代谢分解产物的清除与吸收和产生促血管生长因子等作用。
7 PRP注射
PRP是自体全血经离心后得到的血小板浓缩物。PRP中含有大量生长因子及蛋白质，可能对膝前软骨急、慢性损伤有一定的修复作用，并可改善肌腱炎、滑囊炎局部慢性炎症反应。
8 手术治疗
适应证
1）急性软骨损伤
2）髌股关节剥脱性骨软骨炎
3）非手术治疗无效的顽固性腱止点炎
4）滑囊炎
5）滑膜皱襞综合征
6）髌下脂肪垫卡压综合征。
禁忌证
血管栓塞、膝关节或手术入路
皮肤活动期感染等。
手术方法
关节镜手术
微创开放式手术
----注：资料来源现代骨科运动医学
张社光
门诊部副主任 疼痛科医师 中西医结合临床医师
毕业于河北医科大学中西医结合临床专业。 擅长用微创技术治疗头晕、头疼、头昏、耳鸣、失眠、恶心、视物模糊、上肢麻木、下肢沉重、步态不稳、脑供血不足等颈椎疾病，有丰富的临床经验。对膝关节病引起的肿痛行走困难反复不愈有独特治疗方法。尤其是用微创置管术治疗各种原因引起的颈椎疾病、带状疱疹后遗症，用膝关节软骨修复术治疗膝关节疼痛。 擅长通过中医正骨治疗关节紊乱引起的疼痛、眩晕、耳鸣、上肢麻木、胸闷、心慌、心悸、失眠等症状。 行医格言：采众家之长 行大医除疾。
束利民
门诊部主任 主任医师
曾在二甲医院从事临床工作三十余年，曾多次在三甲医院进修学习，具有丰富的临床经验。 擅长对慢性颈、肩、腰腿疼痛及膝关节骨性关节炎、股骨头疾病的诊断治疗、运动损伤疼痛、青少年脊柱健康的早期干预等。尤其擅长骨质疏松症的治疗、四肢骨折、肋骨骨折的非手术治疗及康复治疗。对普外（如乳腺疾病、甲状腺疾病、胆道结石、阑尾炎、内外痔）、胸外科疾病（如肺结节、胸腔积液）的诊断治疗，以及急诊创伤的急救积累了较多的临床经验。 在皮肤科方面，对皮肤科常见病、多发病的诊断治疗具有较高水平，擅长皮炎、湿疹、体癣、荨麻疹、带状疱疹的治疗及后期管理；皮肤浅表肿物，囊肿、痣的手术治疗及激光治疗。 行医格言：恪守医德 谦虚务实。
许宁
妇科 副主任医师
从事妇产科临床工作近40年，擅长治疗多种妇科疾病。 1、外阴类疾病:小阴唇肥大，外阴蜂窝组织炎、外阴血肿、前庭大腺脓肿。2、阴道疾病:霉菌性、滴虫性阴道炎、老年性阴道炎。3、宫颈类疾病:宫颈HPV感染的诊治，宫颈癌前病变的诊治,宫颈癌症类检查，HPV分型检查、宫颈TCT检查、阴道镜下宫颈活检、宫颈囊肿、息肉、宫颈赘生物摘除、宫颈柱状上皮细胞外移修复。4、子宫内膜疾病:子宫内膜增厚、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、异常子宫出血。5、急性与慢性盆腔炎、附件炎、卵巢囊肿等疾病的治疗。 擅长采用治疗技术：阴道臭氧治疗、阴道红光治疗 、阴道松弛紧缩术治疗、处女膜修补术等治疗技术。
李德明
中医科 主治医师
李德明，毕业于上海中医药大学，从医40余年，擅长中医内科常见病、多发病、疑难病症的治疗，对慢性支气管炎、肺结节病、胃脘病、高血压病、糖尿病、上热下寒症等疾病的诊治有独到见解。 擅长运用中医膏方，采用一人一方、量身定制的方式进行进补、调理。通过膏方调理改善心脑血管功能，提高生活质量，延缓衰老或带病延年。改善慢性胃肠病、冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、风湿病、慢性支气管炎、哮喘缓解期、泌尿道系统病等疾病带来的痛苦；缓解月经不调、痛经、慢性盆腔炎、面色萎黄、色斑、眼袋、青春痘、更年期综合症等症状；针对亚健康体质人群可通过膏方调理情志，疏肝解郁，调节免疫功能。 特别擅长运用针灸埋线减脂，与中药结合，无需刻意节食。 行医格言 : 行医济世 为民驱痛。
崔丹桂
内科 主治医师
毕业于海军军医大学，曾在海军上海基地岸勤部医院从事临床内科医疗工作20余年，专业基础知识扎实，临床经验丰富，擅长对呼吸道感染、支气管哮喘、肺炎等呼吸系统疾病，胃食管反流病、胃炎、消化道溃疡、胆囊炎等消化系统疾病，糖尿病、骨质疏松等内分泌、代谢类疾病，面神经麻痹、脑血管等神经系统疾病诊断和治疗工作。 尤其擅长对高血压、高脂血症、心律失常、冠心病等心血管内科疾病的预防及诊治。 行医格言：用精湛的技术减轻患者的病痛，用真情与微笑温暖患者的身心。
韩磊
外科 执业医师
毕业于河北医科大学，擅长运用骶管注射、神经阻滞、小针刀、手法复位，治疗因骨性、软组织引发的常见疼痛，如颈椎病、腰椎间盘突出、膝关节骨性关节炎、肩周炎、网球肘、高尔夫球肘，治疗效果良好。
郑在高
中医科 中医
郑医生临床主诊工作36年，临床经验丰富，成功治愈了数以万计疑难杂症。 擅长治疗高血压，二型糖尿病及其并发症，冠心病、心律不齐，中风，急慢性支气管炎、肺炎，胃肠疾病，肝病，肿瘤及西医放化疗的副反应（如白细胞降低、血小板降低、厌食、疲乏无力等）、各种痔疮（无痛治疗），失眠、更年期综合征、月经病、妇科炎症、乳腺疾病、卵巢早衰、卵巢功能低下、子宫内膜异位等多种妇科疾病，男性不育及其性功能障碍（阳痿、早泄等）、前列腺炎，股骨坏死尚未塌陷、关节炎（运用中药治疗使数十位患者免做膝关节手术）、风湿、腰椎间盘突出症、颈椎病等多种疼痛疾病，亚健康调理等，以及抗生素等西药耐药反复发作、迁延不愈的多种感染性疾病，如多种男女泌尿生殖部位感染，肛周感染，肠炎，脸面及全身的各种红斑、红肿、丘诊、疱疹、裂口、癣、湿疣、糜烂等等。 行医格言：心存善念,以救人于痛苦之中！
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